事故經過

2016年10月15日上午7：00，順業(yè)酒業(yè)公司質檢科長毛楠楠（法定代表人兒媳）安排顧琴（員工）貼酒瓶標簽，安排陸衛(wèi)興、范英2名員工將濾布安裝到過濾酒糟的壓榨機上。

8：00左右，毛楠楠組織陸衛(wèi)興、范英和她一起清理儲酒池。

9：30左右，顧琴沒有聽到毛楠楠等人干活、說話的聲音，就跑到儲酒池旁，看到毛楠楠等3人躺在東南角儲酒池內一動不動，就趕緊跑到外面喊人。生技科科長從床上被喊醒，趕到事故現場后感到無法施救時，就和王世兵（法定代表人父親）一起到廠區(qū)大門外喊人施救，同時撥打“110”和“120”報警求助。在眾人幫助下，把3名遇險人員救上來，分別對他們采取人工呼吸等急救措施?！?20”救護車隨后將3名遇險人員送至南通市通州灣三余人民醫(yī)院，3人經搶救無效死亡。

一、事故現場情況

該企業(yè)的儲酒池位于簡易綜合生產廠房內中部的東北側，共有4個。事故發(fā)生在東南角的儲酒池內，該儲酒池位于室內地坪以下，有高出地面10cm的邊沿，平時采用不銹鋼蓋板蓋住。

事發(fā)時，儲酒池內有約8cm深的黃漿水，水色渾濁。

該簡易綜合廠房未配備強制通風設施，儲酒池口也未設置強制通風風機，地面靠墻放置一個1.6m高的鋁合金人字梯，用于清理人員臨時上下。

二、應急救援處置情況

“110”接警后，公安立即派員趕到現場進行救援。通州灣示范區(qū)管委會領導及相關部門同志第一時間趕赴現場，啟動應急預案，開展應急救援及善后處置工作。

市安監(jiān)局接到事故信息后，立即將事故信息報市政府值班室和省安監(jiān)局，局主要領導立即帶領相關人員趕赴現場，指導救援和善后工作。

市委書記陸志鵬、市長韓立明分別作出指示、批示，常務副市長單曉鳴帶領副秘書長張建華和王智及市相關部門人員也趕到事故現場指導應急處置和善后工作。

三、事故直接原因

順業(yè)酒業(yè)公司的儲酒池存在滲漏，空池時地下水及其少量黃酒反滲入儲酒池內形成黃漿水，黃漿水中含有酒精等有機物及菌類，在菌類的作用下，酒精等有機物逐漸分解為二氧化碳和水，此過程中消耗了空氣中的氧，又使二氧化碳進一步富集，沉積在儲酒池底部，致使儲酒池內存在高濃度二氧化碳。

清洗作業(yè)人員在作業(yè)前未對儲酒池進行通風和檢測，在未采取任何防護措施的情況下，開蓋后直接進入沉積大量高濃度二氧化碳的儲酒池內作業(yè)，導致窒息死亡，是造成本起事故的直接原因。

四、事故防范和整改措施建議

1、要切實加強有限空間作業(yè)的安全管理。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，組織開展有限空間作業(yè)安全生產專項整治，徹底摸清有限空間作業(yè)企業(yè)底數并建立安全監(jiān)管工作臺賬。督促指導相關企業(yè)落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風檢測、現場管理、專項安全教育培訓等制度和各項安全操作規(guī)程，嚴禁未經許可擅自進入有限空間作業(yè)和盲目施救。

2、要認真開展有限空間作業(yè)知識培訓。要通過事故案例，加大宣傳教育和培訓力度，組織開展有限空間作業(yè)專題安全培訓，大力宣傳有限空間作業(yè)安全知識和應急處置知識。要指導和督促企業(yè)進一步加強培訓工作，確保企業(yè)安全管理人員熟知并嚴格落實有限空間作業(yè)有關規(guī)定，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識和應急救援方法。

3、要強化安全生產執(zhí)法工作。要加強安全基礎工作，強化安全監(jiān)管機構規(guī)范化建設，按照省、市有關文件要求，配齊配強安全監(jiān)管人員，配備必要的執(zhí)法裝備，加強安全監(jiān)管人員素質培訓，全面提升安全生產履職能力和管理水平。